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Sí No es necesario

Indique por favor si prefiere usar un seudónimo o “alias” En su caso, favor de indicar el seudónimo o “alias” que prefiere usar para ubicar su caso:

Indique por favor si usted es la víctima o ¿Cuál es su relación con la víctima? (Esposa, Familiar, Amigo, Vecino, Compañero de trabajo o Testigo de los hechos):

Nombre completo de la víctima:

Nacionalidad de la víctima:

Sexo de la víctima:

Edad de la víctima:

Estado civil de la víctima:

Denominación religiosa de la víctima

Ocupación o actividad ordinaria de la víctima:

Domicilio de la víctima:

Fecha en la que sucedió la violación a la libertad religiosa (Día, Mes y Año):

Lugar en la que sucedió la violación a la libertad religiosa (Población, Municipio, Estado/Provincia y País):

Señale con una “X” si las personas que cometieron la violación a la libertad religiosa eran:

Agentes estatales (Policías, Agentes del Ministerio Público, Soldados, Marinos) Particulares: (Familiares, Amigos, Vecinos, Compañeros de trabajo, Otros)

Favor de realizar una breve descripción de los hechos:

¿Podría explicar porqué sabe y le constan estos hechos?

¿Tiene usted alguna prueba o evidencia de los hechos?

¿Ha presentado alguna Queja o Denuncia ante las autoridades? (Si, No y Por qué)

¿Quiere añadir algún comentario, petición o sugerencia?

El Centro de Investigación Social Avanzada, A.C., en su carácter de responsable del Observatorio Mexicano de Libertad Religiosa, pone a su disposición el siguiente Aviso de Privacidad, para que pueda consultarlo haciendo clic aquí: https://libertadreligiosa.mx/aviso-de-privacidad/

IX. FINES PARTICULARES DE ESTE FORMULARIO

La información que reciba el Centro de Investigación Social Avanzada, A.C., a través del presente Formulario del Observatorio Mexicano de Libertad Religiosa, será utilizada únicamente para fines de investigación académica (con el propósito de elaborar diagnósticos, informes, artículos, libros y/o conferencias) y, en su caso, en actividades de divulgación que contribuyan a visibilizar y sensibilizar tanto a las autoridades como a la opinión pública, para prevenir y sancionar las violaciones a la libertad religiosa.

X. CONSENTIMIENTO

Por medio del llenado del presente formato electrónico, otorgo mi consentimiento expreso para que el Observatorio Mexicano de Libertad Religiosa y/o su titular el Centro de Investigación Social Avanzada, A.C., puedan llevar a cabo las siguientes actividades:

Si otorgo mi consentimiento a favor del Observatorio Mexicano de Libertad Religiosa y/o el Centro de Investigación Social Avanzada, A.C. para que puedan utilizar mis datos personales y datos personales sensibles, con los fines de investigación académica y de divulgación antes descritos.

No otorgo mi consentimiento a favor del Observatorio Mexicano de Libertad Religiosa y/o el Centro de Investigación Social Avanzada, A.C. para que puedan utilizar mis datos personales y datos personales sensibles, con los fines de investigación académica y de divulgación antes descritos.

En el supuesto de que posteriormente no desee que sus datos personales sean utilizados para estos fines adicionales o secundarios, usted puede revocar su consentimiento en cualquier momento, mediante el envío de un correo electrónico a la siguiente dirección: info@cisav.org o llamando al siguiente teléfono: 44-22-45-22-14.

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